MANEJO DEL DOLOR

Dolor: Es experiencia sensacional y emocional desagradable que obedece a una lesión histica real o potencial y es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que dos personas soliciten servicios asistenciales.

El dolor se origina con muchas enfermedades, algunas pruebas diagnosticas y tratamientos, además de que incapacita y angustia  a mas personas que cualquier enfermedad. Puesto que las enfermeras pasan más tiempo con el paciente que experimenta el dolor que otros profesionales de la salud, necesitan entender sus bases fisiológicas, las consecuencias fisiológicas y psicológicas del dolor agudo y crónico, y los métodos utilizados para su tratamiento. Las enfermeras encuentran apacientes con dolor en diversos ambientes lo que incluye cuidados agudos, pacientes externos y centros para atención prolongada, así como el hogar. Por tanto deben contar con los conocimientos y habilidades necesarios para valorar el dolor y sus efectos sobre el individuo, implementar estrategias que lo alivien y valorar la efectividad de dichas estrategias sin importar el ambiente.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

La experiencia sensorial del dolor depende de la interacción entre el sistema nervioso y el ambiente. El procesamiento de estímulos nocivos y la percepción resultante del dolor implica los sistemas nervioso periférico y central.

Entre las estructuras y mecanismos nervioso implicados en la transmisión de la percepción de dolor desde y hacia el área del cerebro que interpreta el dolor, se encuentran lo nociceptores o receptores del dolor y los mediadores químicos. Los nociceptores son receptores preferencialmente sensibles a estímulos nocivos.

Nociceptores:

Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar  entre estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:

·         NOCICEPTORES CUTÁNEOS: Presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2 tipos: o Nociceptores A- δ situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas con velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos mecánicos. o Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se sitúan en la dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las sustancias liberadas de daño tisular.

·         NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES: En el músculo, los nociceptores A- δ responden a contracciones mantenidas del músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor, e isquemia muscular. En las articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores  y se sitúan en la cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago. 3

·         NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielínicas. Existen de dos tipos: los de alto umbral, que sólo responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos que pueden responder a estímulos inocuos o Nocivos.

Como todo, la nocicepción abarca 4 procesos:

·         Transducción:

Durante esta fase los estímulos nocivos desencadenan la liberación de mediadores bioquímicas que se sensibilizan a los nociceptores.

La estimulación nociva o dolorosa también provoca un movimiento de iones a través de la membrana celular, lo cual excita a los nociceptores.

·         TRANSMISIÓN:

Proceso por medio del cual el evento neural que se da en la periferia se propaga al SNC a través de aferencias.

El impulso doloroso viaja desde las fibras del nervio periférico a la medula espinal. Transmisión desde la medula espinal y el ascenso a través de las haces espinotálamicas, al tronco encefálico y el tálamo.

·         PERCEPCIÓN:

El receptor capta la información del nociceptor. Es cuando el paciente adquiere conciencia del dolor. Se cree que la percepción del dolor se produce en las estructuras corticales, lo cual permite que se apliquen diferentes estrategias cognitivo-conductuales

·         Modulación:

A menudo descrito como sistema descendente; se produce cuando las neuronas del tronco encefálico envían de nuevo señales hacia abajo al asta posterior de la medula

·         RESPUESTA AL DOLOR:

Inicialmente responde al sistema nervioso simpático, provocando una respuesta de lucha-huida. Si el dolor continúa, el organismo se adapta a medida que el sistema nervioso parasimpático comienza a dominar, revirtiendo muchas de las respuestas fisiológicas iniciales,  los receptores de dolor se adaptan muy poco y continúan transmitiendo el mensaje de dolor. La persona puede aprender a soportar el dolor mediante actividades cognitivas y de comportamiento, como las diversiones y el sueño excesivo.

CLASIFICACION DEL DOLOR: El dolor se puede clasificar según su duración, origen y localización

Según su duración

·         Dolor agudo: Cuando el dolor dura solo el periodo de recuperación esperado

·         Dolor crónico: Es prolongado, persiste durante 6 meses o mas e interfiere con el funcionamiento

Según su origen

·         Dolor cutáneo:  Se origina en la piel o tejido subcutáneo

·         Dolor somático profundo: Procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos y nervios

·         Dolor visceral: se debe a la estimulación de receptores dolorosos de la cavidad abdominal, el cráneo y el tórax. Tiende a ser difuso y a menudo se percibe como el dolor somático profundo, es decir como una sensación de quemazón, dolor sordo o una sensación de presión.

Según su localización

·         Dolor irradiado: Se percibe en el lugar de origen del dolor y se extiende a los tejidos vecinos

·         Dolor referido: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los tejidos que lo provocan

·         Dolor fantasma: Es una sensación dolorosa percibida por una parte del cuerpo que falta

·         Dolor neurótico: puede aparecer en ausencia del estimulo doloroso, es de larga duración

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

El dolor se clasifica de acuerdo con su duración, ubicación y localización.

SEGÚN SU DURACIÓN

DOLOR GUDO:

Por lo general el dolor agudo es de inicio reciente, indica que ah ocurrido daño o lesión y se asocia con lesiones especificas. Su función es atraer la atención de la persona hacia su existencia y enseñarle a evitar situaciones similares potencialmente dolorosas. Si la lesión no es duradera y no hay enfermedad sistémica, el dolor agudo casi siempre disminuye durante el proceso de recuperación.

El dolor agudo se define como aquel que tiene una duración de unos cuantos segundos a seis meses. Sin embargo se dice cuando el dolor dura solo lo que el periodo de recuperación esperado.

DOLOR CRÓNICO:

Es un dolor constante o intermitente que persiste más allá del tiempo esperado de curación y rara vez puede atribuirse a una causa o lesión específica. Su inicio no esta bien definido y por lo general es difícil de tratar, por que su causa u origen no son claros. Aunque el dolor agudo es un signo útil de que algo anda mal, el dolor crónico se vuelve por lo general un problema en si mismo.

El dolor crónico es prolongado, persiste durante 6 meses o más e interfiere con el funcionamiento.

COMPARACIONES DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

DOLOR AGUDO	DOLOR CRÓNICO
De leve a intenso	De leve a intenso
Respuestas del SNS: ·         Aumento del pulso ·         Aumento de la frecuencia respiratoria. ·         Elevación de la tensión arterial. ·         Pupilas dilatadas.	Respuestas SNP: ·         Signos vitales normales ·         Piel seca y caliente ·         Pupilas normales o dilatadas
Relacionado con lesión tisular, remite con la curación	Continúa después de la duración.
El paciente parece agitado y ansioso	El paciente parece deprimido y ausente
El paciente refiere dolor	El paciente a menudo no hace mención al dolor a menos que se lo pregunte
Hay un comportamiento indicativo de dolor: llora, se frota y sujeta la zona	Frecuente ausencia de comportamientos dolorosos.

SEGÚN SU ORIGEN:

DOLOR CUTANEO: Se origina en la piel o tejido subcutáneo

DOLOR SOMATICO O PROFUNDO: Procede de ligamentos, tendones, huesos vasos sanguíneos y nervios.

DOLOR VISCERAL: Se debe a la estimulación de receptores dolorosos de la cavidad abdominal, el cráneo y el tórax. Tiende a ser difuso y a menudo se percibe como el dolor somático profundo, es decir, como una sensación de quemazón, dolor sordo, o una sensación de presión.

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

DOLOR IRRADIADO: Se percibe en el lugar, de origen del dolor y se extiende a los tejidos vecinos.

DOLOR REFERIDO: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los tejidos que lo provocan.

DOLOR FANTASMA: Una sensación dolorosa percibida por una parte del cuerpo que falta

DOLOR NEUROPATICO: Puede aparecer en ausencia del estimulo doloroso. Es de larga duración.

MECANISMOS DEL DOLOR

Factores que influyen en la respuesta  al dolor:

La experiencia de una persona con el dolor esta influida por una serie de factores, como experiencias previas del dolor, ansiedad, edad y expectativas en torno a su alivio. Dichos factores pueden aumentar o disminuir la percepción del dolor, incrementar o disminuir la tolerancia de este y afectar la manera en que se responde a él.

Experiencias previas con el dolor

Podría suponerse que las personas que han tenido experiencias múltiples o duraderas con el dolor están menos angustiadas y lo toleran mejor que quienes no lo han sufrido demasiado. Sin embargo para mucha gente esto no es cierto. Es común que entre mas dolor haya sufrido una persona mayor sea su temor o episodios dolorosos posteriores. También puede que este menos dispuesta a tolerar el dolor; es decir, que desea alivio con mayor prontitud antes que el dolor sea mas intenso. Esta reacción tiene mayores probabilidades de suscitarse si la persona recibió en el pasado alivio inadecuado para el dolor. El individuo con experiencias repetidas de dolor aprende a temer su aumento y la administración de un tratamiento inapropiado. Una vez que ha sufrido dolor intenso, se percata de lo molesto que puede ser. Por otra parte, quien no ha sufrido dolor intenso no sabe que temer.

Ansiedad y depresión

Suele pensarse que la ansiedad incrementa el dolor, pero esto no siempre es verdadero. Las investigaciones no han demostrado una relación consistente entre la ansiedad y el dolor, ni que el entrenamiento preoperatorio para reducir el estrés disminuye el dolor después de la cirugía. La ansiedad que es pertinente al dolor o se asocia con este, puede acentuar su percepción.

La ansiedad que no se relaciona con el dolor distrae al paciente y reduce la percepción de molestias, así la madre hospitalizada por complicaciones de una colecistectomía y que siente ansiedad por sus hijos quizá perciba menos dolor conforme al aumento de esa preocupación por  ellos.

Así como la ansiedad se asocia con el dolor debido a preocupaciones y miedos subyacentes sobre la enfermedad de base, la depresión se relaciona con dolor crónico y dolor no aliviado por cáncer. En las situaciones de dolor crónico la depresión se asocia con cambios importantes en la vida por los efectos limitantes del dolor, sobre todo desempleo. La mayor duración del dolor se asocia con mayor incidencia de depresión.

Cultura

Las creencias sobre el dolor y sobre la forma en que se debe responder a este difieren de una cultura a otro. Desde los inicios de la infancia, los individuos aprender de aquellos que lo rodean que respuestas son aceptables o inaceptables ante el dolor. Estas creencias varían de una cultura a otra por lo tanto, las personas de diferentes culturas que experimentan la misma intensidad de dolor pueden no informarlo o no responder de la misma forma.

Para manejar el dolor de forma efectiva, es necesario tomar en cuenta los factores culturales. Muchos estudios han demostrado este aspecto, pero resultados inconsistentes, debilidades o fallas metodológicas y el fracaso de diversos investigadores para distinguir cuidadosamente la etnicidad, la cultura o la raza, dificultan en gran número de casos la interpretación de los hallazgos. Los factores que ayudan a explicar las diferencias en un grupo cultural incluyes edad, genero, nivel de educación e ingresos. Además, el grado de identificación del paciente con su cultura influye en el grado en que adoptaran nuevas conductas de salud o se aferrara a tendencias y practicas tradicionales de salud. Otros factores que afectan la respuesta del paciente al dolor incluyes sus interacciones con el sistema de atención a la salud y factores del proveedor.

Los valores culturales de la enfermera puede diferir de lo que sostiene un paciente con otra cultura. Las expectativas culturales de la enfermera pueden incluir no exagerar expresiones de dolor como gritar y quejarse, buscar alivio inmediato para el dolor y dar una descripción completa del mismo. Reconocer los valores de su propia cultura y aprender la manera en que difieren de otros, ayuda a la enfermera a evitar la valoración de la conducta del paciente a partir de sus propias expectativas culturales. Una enfermera que reconoce las diferencias culturales tendrá una mejor comprensión del dolor del paciente y lo valorara con mayor precisión, al igual que sus respuestas conductuales, además de que será más

 Efectiva para aliviar el dolor.

Edad

La edad ha sido durante mucho tiempo el centro de las investigaciones sobre la percepción y la tolerancia al dolor; sin embargo, los resultados sobre este particular tampoco han sido consistentes.  Los expertos en el campo de manejo del dolor dicen que si la percepción del dolor disminuye en ancianos, es probable que se deba a procesos patológicos más que al envejecimiento.

Aunque muchos ancianos buscan asistencia de la salud debido al dolor, otros se rehúsan a buscar ayuda incluso cuando experimentan dolor intenso pues consideran que el dolor es parte del proceso normal de envejecimiento. La valoración del dolor en adultos de edad avanzada puede dificultarse por los cambios psicológicos, fisiológicos y cognitivos que a menudo acompañan el proceso de envejecimiento.

Genero

Los investigadores han estudiado las diferencias de género en relación con los niveles de dolor y la respuesta a este, de nuevo los resultados han sido inconsistentes. En un estudio las mujeres tendieron a informar niveles mas elevados de dolor que los hombres, con mayor intensidad durante el día, en tanto que los varones lo informaron durante las noches.

La farmacocinética y la farmacodinamia de los opioides son diferentes en los varones y en las mujeres; a esto se le atribuye el metabolismo hepático, en que la actividad enzimática macrosomial es diferente. Los factores genéticos desempeñan una función de diversas respuestas de varones y mujeres a los fármacos antiinflamatorios no esteroides.

Náusea y vomito.

El uso de opioides a menudo causa náuseas y vomito lo cual pueden presentarse algunas horas después de la primera inyección. Los pacientes, sobre todo los posoperados, en ocasiones no informan a la enfermera que sienten náusea, en especial si es leve. Sin embargo, debe valorarse a los individuos que reciben opioides en cuanto a náuseas y vómitos, los cuales pueden ocurrir por un cambio de posición del sujeto y evitarse si esta se realiza muy lentamente. La incidencia se reduce con hidratación adecuada y administración de un agente antiemético. La náusea y el vomito inducidos por opioides a menudo desaparecen en unos cuantos días.

Estreñimiento.

El estreñimiento es un efecto colateral común de los opioides o narcóticos, puede ser tan grave q obligue al paciente a escoger entre el alivio del estreñimiento y el alivio del dolor. La situación surge después de intervenciones quirúrgicas y en quienes reciben dosis altas de opioides para el tratamiento del dolor causado por cáncer. La prevención del estreñimiento en estos pacientes debe tener alta prioridad por lo que es necesario iniciar un régimen intestinal junto con la administración de opioides. Este efecto secundario, que persiste aun en el tratamiento a largo plazo, no se tolera.

Alivio inadecuado del dolor.

La administración de dosis inadecuadas de opioides es un factor que a menudo se relaciona con alivio eficaz del dolor. Esto suele suceder cuando el cuidador subestima el dolor del paciente o se cambia la vía de administración de opioides sin considerarlas diferencias en la absorción y  acción. Por consiguiente, el paciente recibe dosis muy bajas que no son eficaces, y quizá con menor frecuencia a la requerida, para aliviar el dolor. Por ejemplo, si la vía de administración del opioide se cambia  a intravenosa o epidural a oral, la dosis para proporcionar alivio debe ser alrededor de tres veces mayor que la administrada por vía parenteral.

Otros efectos de los opioides.

Cuando se les pregunta a las personas sobre alergias a fármacos al obtener sus antecedentes de salud, quienes tienen experiencia nosocomial previa (sobre todo por cirugía) pueden informar que son “alérgicas” a la morfina. Esta información debe investigarse a fondo, ya que a menudo la “alergia” se describe solo como comezón.

Tolerancia y adicción.

No hay una dosis máxima segura de opioides ni un nivel sérico terapéutico que se pueda identificar con facilidad, y que ambos son relativos e individuales. La tolerancia (necesidad de aumentar la dosis de opioides para alcanzar el mismo efecto terapéutico) se desarrolla en casi todos los pacientes que consumen opioides durante un periodo prolongado. Los individuos que requieren opioides durante un periodo prolongado. Los individuos que requieren opioides a largo plazo, sobre todo aquellos con cáncer, necesitan dosis cada vez mayores para aliviar el dolor

Efecto placebo

El efecto placebo ocurre cuando la persona responde al medicamento u otro tratamiento por la expectativa de que funcionara y no porque en realidad lo haga. El simple hecho de recibir un medicamento o tratamiento puede producir efectos positivos. El efecto placebo es el resultado de la producción natural de endorfinas en el sistema de control descendente. Consiste en una autentica respuesta fisiológica que puede revertirse con nanoxona, un antagonista opioide.

Las expectativas positivas del paciente en torno al tratamiento pueden incrementar la eficacia del tratamiento. Con frecuencia, entre mas indicios reciba el paciente a cerca de la eficacia de la intervención, mas efectiva será esta. La persona a quien se le informa que el medicamento puede aliviar el dolor tiene mayor probabilidad de experimentar dicho alivio, en comparación con aquella a quien se le dice que quizá no ejerce efecto alguno.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR:

Los factores que deben tomarse en cuenta en una valoración completa del dolor son intensidad, momento en que se presenta, ubicación, calidad, significado personal, factores agravantes y atenuantes, y conductas relacionadas con el dolor.

·         Localización: áreas donde se presenta el dolor. Ejemplos dolor de cabeza, dolor torácico, dolor abdominal, etc.

·         Inicio y duración: ¿Cuándo empezó el dolor? ¿Cuánto tiempo ah durado? ¿lo produce cada día a la misma hora? ¿con que frecuencia lo siente?

·         Intensidad: generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.

·         Irradiación: es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro lugar.

·         Patrón del dolor: factores que causan el dolor, la enfermera pide al paciente que describa las actividades que causen dolor.

·         Síntomas contaminantes u acompañantes: son aquellos que aparecen junto al dolor, como por ejemplo: nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, signos acompañantes: producidos por el mismo dolor; como sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.

·         Factores agravantes: son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos, y otros factores a la q atribuyen el paciente.

·         Factores atenuantes: son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales, masajes.

·         amentos: que calman o que provocan el dolor.

INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor a través de medidas farmacológicas se realiza con la colaboración del paciente y el medico u otros miembros del personal de cuidados primarios, y con frecuencia de la familia. El medico o la enfermera prescribe medicamentos específicos para el tratamiento del dolor o pueden insertar un catéter inverso para administrar los analgésicos. De manera alternativa; un anestesiólogo o enfermera especializada en anestesiología pueden insertar un catéter epidural para su administración. Sin embargo corresponde a la enfermera mantener el estado de analgesia, valorar su eficacia e informar si la medida es eficaz o produce efectos adversos.

Valoración previa a la medicación.

Antes de administrar cualquier medicamento, la enfermera pregunta al enfermo sobre alergias a fármacos y la naturaleza de las respuestas alérgicas previas. Las verdaderas respuestas alérgicas o anafilácticas a los opioides son raras, pero no es extraño que un paciente informe alergia a unos de los opioides.

Agentes anestésicos locales:

Los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa cuando se aplican directamente a las fibras nerviosas. Pueden aplicarse de forma directa en el sitio de la lesión ejemplo: anestésicos tópico en atomizador para quemaduras solares; a las fibras nerviosas a través de inyecciones o al momento de la cirugía.

Aplicación tópica:

El hecho de que los anestésicos locales se absorban con rapidez en le torrente sanguíneo, disminuye su disponibilidad en el sitio quirúrgico o de la lesión aumenta el nivel de anestésicos en sangre lo cual puede incrementar el riesgo de toxicidad. Por consiguiente se añaden agentes vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) al analgésico irá disminuir la absorción sistémica de este ultimo y mantener su concentración en el sitio quirúrgico o de la lesión.

ANALGESICOS NO NARCOTICOS.

Los analgésicos no narcóticos son el primer grupo en la escala analgésica, en otras palabras deben utilizarse primero para el alivio del dolor leve o moderado. Su mecanismo de acción es por medio del cual inhibe la síntesis de prostaglandinas que son las sustancias que desencadenan el dolor. Están clasificados en naturales, sintéticos y semisinteticos.

ANALGESICOS OPIACEOS (NARCOTICOS)

Son los más potentes de todos los analgésicos, los narcóticos son Opioides que actúan a nivel del SNC, estos son los más potentes y constituyen la base para el tto del dolor severo, agudo y crónico causado por el cáncer y otras enfermedades graves. Incluyen derivados de opio como la morfina o la codeína.

Analgésicos opioides:

Los opioides se administran a través de diversas vías que incluyen la oral, intravenosa, subcutánea, intramedular, rectal e intradérmica. El objetivo de los tratamientos opioides es aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente. Por ello, la media, mas frecuente de administración, así como la dosis, se determinan conforme a las necesidades individuales. Los factores que se consideran incluyen características de dolor(es decir, duración e intensidad esperada), estado general del paciente, respuesta a los analgésicos y descripción del enfermo sobre su dolor. Aunque se prefiere la vía oral para administración de opioides, esta opción requiere que se suministre con bastante frecuencia y en dosis suficientemente altas para que sean eficaces. Los analgésicos opioides administrados por vía oral proporcionan valores séricos más consistentes que los aplicados por vías intramusculares.

Deben considerarse y anticiparse los efectos secundarios cuando se administran opioides por cualquier vía, ya que esto aumenta la probabilidad de que el paciente reciba alivio adecuado para el dolor sin interrupciones para tratar dichos efectos.

Depresión respiratoria y sedación.

La depresión respiratoria es el efecto adverso mas grave de administración intravenosa, subcutánea o epidural de opioides. Sin embargo, rara vez ocurre por que las dosis que se utilizan por estas vías son pequeñas y la tolerancia aumenta si la dosis se incrementa en forma gradual. El riesgo de depresión respiratoria aumenta con al edad y con el uso de concomitantes de otros opioides o medicamentos que deprimen el sistema nervioso central. En el caso de la vía epidural, también es mayor el riesgo de depresión respiratoria por la colocación de catéter en la región torácica y por el aumento de presión intrabdominal o intratoraxica.

ANALGESICOS COADYUVANTES

Disminuyen ciertos tipos de dolor crónico y, en ocasiones, además de su efecto primario por ejemplo, los sedantes o tranquilizantes pueden ayudar a reducir la ansiedad, el estrés y la tensión, estos son en general menos eficaces que los opioides, por lo que se deben considerar DESPUES de mejorar la clínica con opiáceos(se utilizan para optimizar la respuesta). Dentro de este grupo tenemos: corticoides, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, anestésicos locales, bifosfanatos.

ESCALERA ANALGESICA PARA EL CONTROL DEL DOLOR SEGÚN O.M.S

ESCALONES	TRATAMIENTO
1er escalón: dolor leve a moderado	AINES (analgésicos antinflamatorios y derivados: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenaco, ketocolaco). Estas drogas presentan un “techo analgésico” no aumentan la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de los AINS.
2do escalón: dolor moderado a intenso	AINES * Opioides (codeína, dihidrocodeina o tramadol)
3er escalón: dolor intenso no controlable con tto anteriores	Opioides mayores especialmente morfina. La vía de administración, la titulación y la dosis son absolutamente individuales y por tanto muy variables. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario
4to escalón: dolor muy intenso	Medidas analgésicas invasivas (administración de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésico locales,etc)

OMS: escalera analgésica

 VIA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OPIACEOS.

ORAL

La vía oral se refiere a la vía parenteral si el paciente puede ingerir medicamentos, ya que es un método sencillo e incruento (no invasor) que no produce el dolor. El dolor intenso puede aliviarse con narcóticos orales si las dosis son lo suficientemente altas.

En pacientes con enfermedades terminales que sufren dolor prolongado, las dosis pueden aumentarse conforme progresa la enfermedad y ocasionan más dolor, o a medida que la persona se vuelve tolerante al medicamento. Si las dosis altas se incrementan paulatinamente, suelen proporcionar alivio adicional sin producir depresión respiratoria o sedación.

Vía rectal.

La vía rectal esta indicada si el enfermo no puede recibir el medicamento por cualquier otra vía. L administración rectal también puede estar indicada en trastornos hemorrágicos como la hemofilia. El inicio de acción de los opioides que se administran por vía rectal no esta claro, pero es más lento que en otras vías de administración. De manera similar, la duración de la acción es más prolongada.

Vía intradérmica

La vía intradérmica se ha utilizado para alcanzar los niveles óptimos de opioides sérico mediante la absorción de medicamento por vía cutánea. Esta vía se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con carácter que se atienden en el hogar o en un hospicio, y que han recibido morfina de liberación prolongada.

Cuando el sistema intradérmico se aplica por primera vez sobre la piel, el fentanilo que es soluble en grasa, se une a la piel y a las capas de grasa. Después se absorbe con lentitud en forma sistémica. Por tanto, ocurre un retraso en el efecto mientras se satura la capa dérmica y se forma un reservorio de fármaco en la capa superior de la piel. Esto resulta en incremento lento del nivel sérico y disminución lenta del mismo una vez que se retira el parche. Como se requiere de 8 a 12 horas para alcanzar niveles máximos de fentanilo a partir del primer parche, la última dosis de morfina de liberación prolongada debe suministrarse al mismo tiempo que se aplica el primer parche.

Vía transmucosa

El individuo con dolor por cáncer que se atiende en el hogar puede recibir opioides continuos, como morfina de liberación prolongada, hidromorfina, oxicodona, fentanilo transdérmico u otros medicamentos. Estos pacientes a menudo experimentan episodios breves de dolor intenso (Ej.: después de toser o moverse) o bien incrementos repentinos en el dolor de base a consecuencia de un cambio en su condición. Esto puede manejarse de forma adecuada con opioides de inicio rápido y acción breve por vía transmucosa los cuales se administran por vía oral.

Vía intramedular y epidural

La infusión de opioides o anestésicos locales en el espacio aracnoideo (espacio intratecal o conducto medular) o epidural es eficaz para controlar el dolor en el paciente posoperados, así como en quienes sufren dolor crónico que no se alivia por otros métodos. El catéter se inserta en el espacio subaracnoideo o epidural a nivel torácico o lumbar para administrar el opioide o el anestésico. En caso de administración intratecal el mecanismo se aplica directamente en el espacio subaracnoideo y al liquido cefalorraquídeo, el cual rodea la medula espinal. Con la administración epidural, el medicamento se deposita en la duramadre del conducto medular y se difunde en el espacio subaracnoideo.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Aunque el método más potente para aliviar el dolor del que dispone la enfermera son los medicamentos, no es el único. Hay actividades de enfermería no farmacológicas, que pueden ayudar a aliviar el dolor, las cuales, además, suelen ser de bajo riesgo para el paciente aunque tales medidas no sustituyen a los medicamentos, pueden ser suficientes o adecuadas para episodios breve de dolor que duran unos cuantos segundos o minutos. En caso de dolor intenso que duran horas o días, la combinación de técnicas no farmacológicas con medicamentos puede ser la manera más eficaz de aliviar el dolor.

·                    Estimulación cutánea y masajes:

Teoría del control de compuerta del dolor propone que la estimulación de las fibras que transmiten las sensaciones no dolorosas bloquea o disminuye la transmisión de impulsos de dolor. Varias estrategias no farmacológicas para aliviar el dolor, que incluyen friccionar la piel y usar calor, y frio, se basan en esta teoría.

El masaje consiste en la estimulación cutánea generalizada del cuerpo y suele concentrarse en espalda y hombros, no estimula específicamente los receptores distintos  los del dolor ene l mismo campo receptor, pero pueden intervenir en el sistema de control descendente.

·         Tratamiento con hielo y calor

Los tratamientos con hielo y calor pueden ser eficaces para aliviar el dolor en algunas circunstancias, sin embargo, su eficacia y mecanismo de acción requieren estudios ulteriores.

Para un mayor efecto, el hielo debe colocarse en el sitio afectado inmediatamente después de la lesión o cirugía. El tratamiento de articulaciones con hielo después de cirugía puede reducir de forma considerable la cantidad de analgésicos que se requerirán. El tratamiento con hielo también puede aliviar el dolor si se aplica mas adelante. Es necesario proteger la piel del contacto directo con el hielo, que no debe aplicarse en un área determinada por más de 20 minutos cada vez.

·         Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea requiere de una unidad operada con baterías y electrodos, los cuales se aplican a la piel para producir una sensación de hormigueo, vibración o zumbido en la región del dolor. Se ha utilizado en caso de dolor agudo y crónico. Se cree que este método reduce el dolor al estimular los receptores que no transmiten estímulos dolorosos, localizados en la misma zona que las fibras que trasmiten el dolor.

·         Distracción

La distracción ayuda a aliviar el dolor crónico como el agudo (Johnson y petrie, 1997), como entraña dirigir la atención del paciente a algo que no sea el dolor, puede ser el mecanismo que favorece el éxito en otras técnicas cognitivas eficaces. Se piensa que la distracción disminuye la percepción del dolor al estimular el sistema de control descendente, lo cual reduce la transmisión de estímulos dolorosos al cerebro. La eficacia de la distracción depende de la capacidad del paciente de recibir y crear información sensorial diferente al dolor. Las técnicas de distracción varían desde la realización de actividades sencillas, como ver televisión o escuchar música hasta ejercicios físicos y mentales muy complejos.

·         Técnicas de relajación

Se considera que la relajación de los músculos esqueléticos reduce el dolor al relajar los músculos tensos. Una técnica de relajación sencilla consiste en la relajación diafragmática lenta, el paciente cierra los ojos y respira con lentitud y comodidad. Puede conservar un ritmo constante al contar en silencio y con lentitud, conforme inspira o espira.

VALORACION DE ENFERMERIA

Los pacientes que experimentan dolor agudo intenso, el profesional de enfermería se puede centrar solo en la localización, la calidad, la intensidad y en la intervención precoz. Los pacientes con dolor menos grave o crónico suelen poder proporcionar una descripción mas detallada de la experiencia.

Objetivos de la valoración de enfermería

·         Describir la experiencia sensorial, afectiva, conducta, cognitiva y socio cultural del paciente con el fin de aplicar técnicas de control del dolor.

·         Identificar el objetivo del paciente con respecto a la terapia y sus recursos para el auto tratamiento.

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN DEL DOLOR

Localización: se le pide al paciente que señale o perfile el área dolorosa. Su dolor puede ser localizado en una zona distinta a aquella en la que se origina, también puede discriminar si el dolor es superficial o profundo.

Intensidad: una escala numérica es la forma útil y sencilla para que el paciente proporcione la mejor información acerca del dolor que experimente, en una escala de 0-5.

Comodidad: algunos pacientes describen mejor el alivio del dolor que su intensidad, de hay la importancia de valorar el dolor de ambas formas. También aquí se utiliza una escala numérica para valorar la intensidad.

Calidad: el personal de enfermería pide al paciente que se describa el dolor en detalle. Hay que estimular a los enfermos para que utilicen sus palabras.

El profesional de enfermería debe centrarse en lo siguiente:

·         Tratamientos anteriores del dolor y eficacia de los mismos

·         Cuando y que analgésico se han tomado por ultima vez

·         Otro medicamentos consumidos

·         Alergia al fármaco

LOCALIZACIÓN.

·         Se pide al paciente que señale donde tiene la molestia

·         Cuando se evalúa la localización del dolor en un niño, es necesario que la enfermera entienda su vocabulario, esto puede ser con ayuda de sus padres. Por ejemplo, tripa puede significar el abdomen o parte del tórax.

INTENSIDAD DEL DOLOR O ESCALAS DE VALORACIÓN.

·         El indicador más importante de la existencia e intensidad del dolor es que el paciente comunique lo que tiene.

·         Estas escalas proporcionan coherencia en las comunicaciones de las enfermeras con el paciente y con el resto de profesionales de la salud.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

La enfermera ayuda a  aliviar el dolor mediante diversas intervenciones q incluyen administración de fármacos (técnicas farmacológicas) y las técnicas no farmacológicas.

·         Evalúa la efectividad de dichas intervenciones

·         Revisa los efectos adversos adverso que pueda tener

·         Brinda apoyo al paciente cuando la intervención prescrita es ineficiente para aliviar el dolor.

La mayoría de las escalas emplea una puntuación de 0-5 o de 0-10

·         Cuando se evalúa la intensidad del dolor es importante determinar cualquier factor relacionado que puede estar afectándole. Si se modifica la intensidad el profesional de enfermería debe considerar la posible causa.

ESCALAS DEL DOLOR PARA NIÑOS.

Escala de caras (Wong y Baker, 1988)

Descripción:

Consta de 6 caras de caricaturas que varían de la muy feliz (sin dolor) y pasa por las caras que varían siendo menos felices, hasta la última, triste y llorosa (mayor dolor).

Instructores:

Niños hasta de 3 años. Explique al niño que cada cara es una persona que se siente feliz porque hay algo de dolor o mucho dolor, la cara cero 0, es muy feliz porque no hay dolor la cara 1 duele un poquito, la cara 2 duele un poquito más, la cara 3 duele aun mas, la cara 4 duele mucho y la cara 5 duele más de lo que se puede imaginar demasiado. Aunque no tiene que estar llorando para sentirse así de mal, pida al niño q escoja la cara que mejor describe su propio dolor.

Escala de signos conductuales. Neonatos de 0- 28 días.

Escala que mide 6 signos conductuales: dormir, expresión facial, actividad motora, tono muscular, consuelo y llanto.

SIGNOS CONDUCTUALES	2	1	0
1.    Duerme durante la hora precedente	Ninguno	Duerme entre 5-10 min	Duerme mas de 10 min
2.    Expresión facial de dolor	Marcado constante	Menos marcado intermitente	Calmado, relajado
3.    Actividad motora espontanea	Agitación incesante o ninguna actividad	Agitación moderada o la actividad disminuida	Normal
4.    Tono global	Hipertonicidad fuerte o hipotonicidad, flácido	Hipertonicidad moda o hipotonicidad moderada	Normal
5.    Consuelo	Ninguno después de 2 mi	Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo	Consuelo dentro de 1 minuto
6.    Llanto	Llanto vigoroso	Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo	No llora ni se queja.

Escala de signos fisiológicos.

Signos fisiológicos: frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno. Todo estos son evaluados de 0 (rango de ausencia de dolor) a 2 (rango de máxima interpretación de dolor).

SIGNOS FISIOLOGICOS	2	1	0
7.    frecuencia cardiaca	>20% aumento	10-20% aumento	Dentro de la normalidad
8.    presión arterial(sistólica)	>10mm Hg de aumento	10mm Hg de aumento	Dentro de la normalidad
9.    frecuencia respiratoria y cualidades	Apnea o taquipnea	Pausas de apnea	Dentro de la normalidad
10. SaO2	>10% de aumento de FiO2	Al 10% aumento de FiO2	Ningún aumento en FiO2

Se considerara arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-4 tiene un control adecuado del dolor.

ESCALA DE DOLOR PARA ADULTOS

ESCALA VERBAL NUMERICA

El paciente tasa el dolor en una escala del 0 al 10. Cuando se usan las escalas para tasar el dolor se recomienda una línea basal de 10 cm.

PROCESO DE ATENCIÒN ENFERMERIA.

CALIDAD DEL DOLOR.

Los adjetivos calificados ayudan a la persona a comunicar la calidad del dolor. Por ejemplo, una cefalea puede ser descrita como “martillante”.

Las enfermeras han de registrar las palabras exactas con que los pacientes utilizan para definir el dolor.

Las palabras del paciente son mas precisas y descriptivas que la interpretación del lenguaje por parte de la enfermera la información exacta puede ser importante tanto para el diagnostico como para la elección de los medicamentos.

Patrón.

Incluye hora de inicio, duración y recurrencia, o intervalos sin dolor. Por consiguiente, la enfermera determinara cuando empezó el dolor, cuanto dura el dolor, y cuando se produjo el dolor por última vez.

Factores desencadenantes.

Ciertas actividades preceden ocasionalmente el dolor, por ejemplo, el esfuerzo físico puede preceder el dolor torácico, o se puede producir un dolor abdominal después de comer.

Factores ambientales:

Como frio o el calor extremo, y una húmeda muy elevada o muy baja, pueden afectar a ciertos tipos de dolor.

Actividades:

El esfuerzo  físico puede precipitar el dolor torácico.

Factores estresantes físicos y emocionales:

También pueden percibir el dolor.

FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR.

Las enfermeras deben pedir a los pacientes que describan cualquier cosa que hayan hecho para aliviar el dolor. Es importante explorar el efecto que tuvo cualquiera de estas medidas sobre el dolor, si se obtuvo o no alivio, o si empeoró.

SINTOMAS ASOCIADOS.

El enfoque clínico del dolor también se incluye otros síntomas asociados como náuseas, vómitos, mareo y diarrea. Dichos síntomas pueden estar relacionados con el comienzo del dolor o ser consecuencia del mismo.

·         Sueño

·         Apetito

·         Concentración

·         Trabajo/colegio

·         Relaciones interpersonales

·         Relaciones conyugales/sexo

·         Actividades del hogar

·         Conducción/deambulación

·         Situación emocional (estado de ánimo, irritabilidad, depresión, ansiedad.).

RECURSOS PARA AFRONTAR EL DOLOR

Cada individuo manifestara su manera personal de afrontar el dolor. Las estrategias pueden estar relacionadas con experiencias dolorosas anteriores con el significado específico del dolor, algunas pueden ser reflejo de influencias religiosas o culturales.

Pueden ayudar  y apoyar el empleo de métodos que se sabe ha resultado de ayuda para modificar el dolor. Las estrategias pueden incluir aislamiento social, la distracción la oración y otras practicas religiosas, o el apoyo por parte de personas importante para el paciente.

OBSERVACIÒN DE RESPUESTAS CONDUCTUALES Y FISIOLOGICAS.

Los pacientes muy jóvenes, la forma de comunicar el dolor pueden ser las expresiones no verbales. La expresión facial a menudo el primer indicio de dolor, y puede ser el único. A veces se asocian a dolor vocalizaciones como quejidos, gemidos, llantos o gritos. La respuesta fisiológica varía en función del origen y la duración del dolor. Al inicio del dolor agudo se estimulan el SN, con el consiguiente aumento de la T A la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, palidez, diaforesis y dilatación pupilar.

DIARIO DEL DOLOR

Un diario del dolor puede ayudar al paciente y a la enfermera a identificar patrones de dolor y factores que miden la respuesta dolorosa.

El registro puede incluir:

·         Tiempo o inicio del dolor

·         Actividad anterior al dolor

·         Posturas o conductas relacionadas con el dolor

·         Empleo de analgésicos u otras medidas de alivio

·         Duración del dolor

·         Tiempo invertido en actividades para el aliviarlo.

DIAGNOSTICO.

La NANDA emplea las siguientes etiquetas diagnosticas para pacientes que experimentan dolor o molestias

·         Dolor agudo

·         Dolor crónico

Al determinar el diagnostico se debe especificar:

·         La localización

·         Los factores relacionados, cuando son conocidos que pueden incluir tanto factores fisiológicos como psicológicos.

PLANIFICACIÓN.

Los objetivos establecidos para el paciente varían según el diagnostico y sus características definitorias. Se pueden seleccionar intervenciones de enfermería específicas para afrontar las necesidades individuales del paciente

PLANIFICACION INDEPENDIENTE DEL ENTORNO

En la planificación de cuidados las medida de alivio deben estar basadas en los datos de la valoración y en la información procedente del paciente o de las personas de apoyo, las intervenciones de enfermería pueden incluir diversas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DOMICILIARIOS.

Al preparar el alta hospitalaria, el profesional de enfermería necesita determinar las necesidades, puntos fuertes y recursos del paciente y de la familia. La evaluación de la atención domiciliaria adjunta describe los datos de valoración necesarios al formular un plan de alta. Empleando los datos de valoración, la enfermera adapta un plan de enseñanza para el paciente y la familia.

EJECUCION

Es el alivio del dolor o la reducción del mismo a un nivel de confortamiento aceptable para el paciente. Comprende dos tipos básicos de intervenciones de enfermería: farmacológicas y no farmacológicas.

El abordaje de enfermería del dolor consta de dos intervenciones independientes y que se refuerzan mutuamente.

Barreras para el tratamiento del dolor

·         Reconocer y aceptar el dolor del paciente.

·         Ayudar a las personas de apoyo, proporcionándoles información precisa respecto al dolor y oportunidad es para tratar sus reacciones emocionales.

·         Reducir los conceptos erróneos del paciente respecto a dolor y su tratamiento.

·         Disminuir el temor y la ansiedad

·         Prevenir el dolor implica proporcionar medida para tratar el dolor antes de que aparezca o de que se vuelva intenso.

EVALUACION

La evaluación de cuan eficaz ah sido la medida se basa en la valoración que el propio paciente hace del dolor, mediante herramientas para este tipo de valoración. Si la intervención no es eficaz, la enfermera debe considerar otras estrategias. Si esta tampoco son eficaces es necesario revalorar las metas para aliviar el dolor en interconsulta o en el medico.

Una vez que se ah dado la oportunidad de que la intervención surtan efecto, se pide al paciente que califique la intensidad del dolor, esta valoración se repite en intervalos adecuados después de la intervención y se compara la puntuación.

RESULTADOS ESPERADOS.

Se obtiene el alivio del dolor. El paciente o su familia administran correctamente los analgésicos prescritos. Utilizan estrategias no farmacológicas contra el dolor según se recomendó, y señala efectos mínimos del dolor y efectos colaterales mínimo por la intervención.

TRATAMIENTO.

Comprende la utilización de fármacos opiáceos (narcóticos), no opiáceos/AINES (fármacos antinflamatorios no esteroideos) y de fármacos adyuvantes o coanalgesicos.

Analgésicos opiáceos: incluyen derivados del opio

Los opiáceos alivian el dolor proporcionan una sensación de euforia, en gran parte por si unión a receptores opiáceos y a la activación de la supresión endógena (surgida del interior del organismo) del dolor en el sistema nervioso central.

BIBLIOGRAFIAS

·         ENFERMERÍA MEDICOQUIRURGICA. Brunner y suddarth. Ed. 10. Vol. I

·         SEMIOLOGÍA MÉDICA. Ricardo Cediel Argel. 5 ed.

·         EBERHARD F, María Eliana  y  MORA D, Ximena. Manejo del dolor en el paciente pediátrico. Rev. Chil. Pediatric. [Online]. 2004, vol.75, n.3, pp. 277-279. ISSN 0370-4106.  doi: 10.4067/S0370-41062004000300012.

·         TORTORA Gerald J. DERRICKSON Bryan. Principios de anatomía y fisiología. 11 ed.  Bogotá – Colombia. Panamericana.  2006  ISBN. 968-7988- 77- 0.  

·         RODRIGUEZ Carranza Rodrigo, LÓPEZ Horacio, CAMPOS Alfonso. Guía de farmacología y terapéutica. Segunda edición. Me Graw Hill. Educación. México 2007 ISBN: 978-607-00108-4-